様式第2号(第30条関係)
年　　月　　日　
　　　安全衛生管理責任者　　　殿

健康管理区分変更申請書
所属	　	職氏名	印　	
生年月日	　　年　　月　　日生	性別	男・女	
希望管理区分	　	現管理区分	　	
現管理区分となった年月日	
　　年　　月　　日	療養開始年月日	　　年　　月　　日	
		病休開始年月日	　　年　　月　　日	
病名	　	
病歴	　	
職務内容	　	
理由	　	
通勤方法	1　徒歩　　　時間　　　分　2　自転車　　　時間　　分
3　バス　　　時間　　　分　4　汽車　　　時間　　分
5　その他　　時間　　　分	
摘要	　	
備考1　診断書(様式第3号)を添付すること。