様式第3号(第30条関係)
診断書
住所	　	氏名	　	男・女	明
大
昭	年　　月　　日生

(　　歳)	
病名	　	発病年月日	　年　　月　日	
合併症	　	発病年月日	　年　　月　日	
既往症	　	
身長	cm	体重	kg	赤沈	　　年　　月　　日	
					1時間値　　mm	2時間値　　mm	
現症	　	x線所見等(図示)	
		前　　　年　　　月　　　日	
検査成績	　	年　　　月　　　日	
既往の医療の種類、方法及び経過	
今後必要とする医療の種類及び方法	
就業の可否及び注意事項	(1)　就業の可否(該当を○で囲む。)
　ア　通常勤務に堪え得る。
　イ　軽度の勤務に差し支えない。
(安静　　　　度)
　ウ　就業不可今後　　年　　月間療養を要する。
(安静　　　　度)	(2)　就業上の注意事項
(なるべく詳細に記載すること。)	
参考事項	　	
上記のとおり診断する。
　　　　年　　月　　日
医師住所(医療機関)　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
(電)