様式第4号(第32条関係)
保護措置通知書
(身分)	(氏名)	
　職員安全衛生管理規程第　　　条第　　　項の規定に基づき、健康管理区分をA１とする。
　養護のため、申請により週1日の病気休暇を与える。	
　　　年　　月　　日
○○○長　　　　　　　印	
備考1　｢A1｣は、健康管理区分に応じて記入すること。
　　2　日又は時間を単位とする病気休暇を与える場合その他必要な措置を行なう場合は、その旨を記入すること。
　　3　保護措置を解除する場合等は、｢健康管理区分をA1とする。｣を｢保護措置を解除する。｣等のように記入すること。