様式第5号(第32条関係)
第　　　号
年　月　日
　　　安全衛生管理責任者　　　殿
○○○長　　　　　　印
保護措置報告書
所属	　	職氏名	(　　歳)	
現健康管理区分	　	
病名	　	
新健康管理区分判定	　	判定年月日	　　年　　月　　日	
		適用年月日	　　年　　月　　日	
措置内容	　	
摘要