様式第6号(第33条関係)
第　　　号
年　月　日
　　　安全衛生管理責任者　　　殿
○○○長　　　　　　印
職員療養(継続)報告書
所属	　	職氏名	　	年齢	歳	
病名	　	
療養場所	　	
療養開始年月日	　　年　　月　　日	管理区分	　	
療養の経過	療養(見込)期間	1	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
		2	　　　・　　　・　　　・～　　　・　　　・　　　・	
		3	　　　・　　　・　　　・～　　　・　　　・　　　・	
		4	　　　・　　　・　　　・～　　　・　　　・　　　・	
	病気休暇承認期間	1	　　　・　　　・　　　・～　　　・　　　・　　　・	
		2	　　　・　　　・　　　・～　　　・　　　・　　　・	
		3	　　　・　　　・　　　・～　　　・　　　・　　　・	
		4	　　　・　　　・　　　・～　　　・　　　・　　　・	
	休職期間	1	　　　・　　　・　　　・～　　　・　　　・　　　・	
		2	　　　・　　　・　　　・～　　　・　　　・　　　・	
摘要	　	
備考　診断書を添付すること。