様式第7号(第36条関係)
健康診断個人票
氏名	　	性別	男･女	生年月日	年　月　日	雇入年月日	年　月　日	
健康診断年月日	　　年　月　日	　　年　月　日	　　年　月　日	　　年　月　日	　　年　月　日	
業務名	　	　	　	　	　	
既往歴	　	　	　	　	　	
予防接種	　	　	　	　	　	
自覚症状及び他覚症状	　	　	　	　	　	
身長	cm	cm	cm	cm	cm	
体重	kg	kg	kg	kg	kg	
視力	右	　	　	　	　	　	
	左	　	　	　	　	　	
聴力	右	　	　	　	　	　	
	左	　	　	　	　	　	
胸部エックス線検査	直接間接
　　年　月　日	直接間接
　　年　月　日	直接間接
　　年　月　日	直接間接
　　年　月　日	直接間接
　　年　月　日	
						
フィルム番号	No.	No.	No.	No.	No.	
かくたん検査	　	　	　	　	　	
血圧	　	　	　	　	　	
尿	糖	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	
	蛋白	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	－　＋　　	
その他の法定検査	　	　	　	　	　	
その他の検査	　	　	　	　	　	
医師の指示	　	　	　	　	　	
就業上の注意事項	　	　	　	　	　	
備考	　	　	　	　	　	
医師氏名印