様式第8号(第36条関係)
(表)
要保護者管理票	
所属	　	職氏名	　	
職務内容	　	生年月日	年　　月　　日生	男・女	
過去の管理区分	　	既往症	　	
健康診断申請の別	1　　　年　　月　　日実施　2　申請	
病名	　	
身長	cm	体重	kg	赤沈	年　　月　　日	
					1時間値　　　　　mm	2時間値　　　　　mm	
一般症状理学的所見その他所要事項	　	
検査成績	　	X線所見等(図示)	
		　　年　　月　　日	
管理区分の判定	(就業上の指示事項)　　	
療養の状況	1　自宅
2　入院(　)	療養開始年月日	　　年　　月　　日	
		療養見込期間	　	
	主治医住所氏名	電　　　　　　番	
病休期間の更新	1	　	3	　	
	2	　	4	　	
休職期間の更新	1	　	3	　	
	2	　	4	　	
転帰	出勤復職	年　月　日	退職死亡	年　月　日	治癒	年　月　日　	

(裏)
　	記事	
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