様式第21号
予算票
年度	会計	款	項	目	節	細節	
月日	摘要	予算増減額	予算現額	配当額	
				1四半期	2四半期	3四半期	4四半期	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　		
備考
　1　「配当額」欄の上欄は、配当を行なったつどの額を記載し、下欄は、累計額を記載すること。
　2　用紙の大きさは、A5判とすること。