様式第26号
　　　　　　　領収証書控	No.	　	　　　　　　　　　　領収証書	No.	
　	　　　　年度　　　　会計	　		　	　　　　年度　　　　会計	　	
	　	款	項	目	節				　	款	項	目	節		
	　				　		
	納入者
殿	摘要				納入者
殿	摘要		
	　				　		
	金額	　				金額	　		
	督促手数料	　				督促手数料	　		
	延滞金　　日分	　				延滞金　　日分	　		
	合計	　				合計	　		
	納期限	　				納期限	　		
	上記のとおり領収しました。
年　　月　　日
会計管理者等(氏名)　　　　　　				上記のとおり領収しました。
年　　月　　日
会計管理者等(氏名)　　　　　　印