様式第27号
　その一
証券現金	払込票	　	払込人	出納員

印	　	No.	
						　	
						年度	会計	

(摘要)	　	　	　	　	款	項	目	節	
					　	
		現金		証券	種類	　	
		　	　	円			振出日付	年　　　月　　　日	
							記号番号	　	
							券面金額	円	

　　上記の金額を払込します。
　　　　　平成　　　年　　　月　　　日	払込先	
　　九戸村指定金融機関	日付印