様式第27号
　その三
証券収納済
現金通知票	　	払込人	出納員	　	No.	
					　	
					年度	会計	

(摘要)	　	　	　	　	款	項	目	節	
					　	
		現金		証券	種類	　	
		　	　	円			振出日付	年　　　月　　　日　	
							記号番号	　	
							券面金額	円　	

上記のとおり収納しましたから通知します。
九戸村指定金融機関
九戸村会計管理者殿	日付印