様式第34号
督促状(督促手数料納入通知書)	
第　　　号	　納入義務者
　　　　　　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
年度		
会計		
納期限	年　　　　　月　　　　　日	
科目	款	項	目	節	
金額	　	百	十	万	千	百	十	円	
延滞金	　　(延滞金の算定基礎を説明書きすること。)	
督促手数料	　	
指定期限	　　督促状発付の日から起算して10日を経過した日	
　上記の金額が未納となっていますから、至急延滞金及び督促手数料とあわせて(納付(入)場所)に納付(入)して下さい。
年　　月　　日　　　　　
歳入徴収担当者(氏名)　　　印	
御注意
　督促について不服がある場合には、この督促状を受け取った日の翌日から起算して90日以内に村長に対して異議申立てをすることができます。