様式第35号
(その1)
不納欠損処理票	No.	

年　　　月　　　日　起票　　
年　　　月　　　日　決裁　　	起票	　	　	歳入徴収担当者	
	　	　	　	　	

　	年度	款	項	目	節	
	会計					

摘要	不納欠損額	
	　	

　	月計	　	
	累計	　	

内訳	　	
金額	調定年月日	納入通知書番号	納入義務者	欠損処理の理由	
			住所	氏名		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
(その2)
不納欠損処理通知票	No.	

年　　　月　　　日　起票　　
年　　　月　　　日　決裁　　	発議	　	会計管理者	　	歳入徴収担当者	

　	年度	款	項	目	節	
	会計					

摘要	不納欠損額	
	　	

　	月計	　	
	累計	　	

内訳	　	
金額	調定年月日	納入通知書番号	納入義務者	欠損処理の理由	
			住所	氏名