様式第41号の1(その1の1)
課所名　　　　No.　　　　　　

村長	会計管理者	合議	支出(要求)票	年度	会計	
　	　	　	　	決裁年月日	　	款	項	目	節	
				・　　　・		　	　	　	　	
　
債権者	　	
　		
　
支出事由	　月分報酬・給料・手当・共済費	通勤手当	　	　	勤勉手当	　	　	
	扶養手当	　	　	特殊勤務手当	　	　	寒冷地手当	　	　	
	管理職手当	　	　	宿日直手当	　	　	時間外勤務手当	　	　	
	住居手当	　	　	期末手当	　	　	　	　	　	
	共済費	　	　	　	
	互助会費	　	　	　	支出額	千	円	
	　	　	　					

起票課等	課長等	同補佐	起票者	起票年月日	　	月計	　	円	
　	　	　	　	・　　・		累計	　	円	

予算配当額	　	円	支出負担行為済額	　	円	　	配当予算残額	　	円