様式第41号の2(その1)
№　　　　　　　　
村長	会計管理者	合議	
　	支出(要求)票	年度	会計	
		会計管理者					
　	　	　	　	決裁年月日	　	款	項	目	節	
				・　　・		　	　	　	　	
						
　
債権者又は資金前渡職員	　	口座振込銀行名	　	
　		銀行
支店
口座番号		
　
支給額	月分報酬賃金	　　　日.時間　　　　　円
(　　　　　　×　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　円	計
(A)	円	
	時間外勤務手当	　　　　　時間　　　　　円
(　　　　　　×　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　円			
社会保険料	厚生年金保険料	健康保険料	雇用保険料	計
(B)	※

円	
	　	　	　			
課税対象額(A)－(B)	円	所得税　　　　　　　　　　　(C)	※　　　　　　　　　　円	
支出額　　　　(A)－(B)－(C)	円	
　
起票課等	課長等	同補佐	起票者	起票年月日	　	月計	　	
						累計	　	
　	　	　	　	・　　　・	
					　	配当予算残額	　	
※　様式第45号振替支出票使用