様式第48号(その1)(第99条関係)
隔地払票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　№　　　　　　　

会計管理者	課長	担当者	　	年度	
　	　	　		会計	
　　　年　　月　　日
　	金額	円	
　			
債権者	　	　	
		　	ただし

月　　　日　納　　　　　　　　　　　　　　　代金　　　　	
　		
支払場所	銀行　　　　支店　	　		
		　	
　	摘要	
小切手	交付	年　　月　　日	　		
	番号