様式第48号(その2)(第99条関係)
隔地払請求票　　　　　　　　　　　　№　　　　　　　　

　	年度	
	会計	
　　　年　　月　　日
　次のとおり送金してください。	金額	円　	
　　　会計管理者			
債権者	　	　	
		　	ただし

月　　　日　納　　　　　　　　　　　　　　　代金	
　		
支払場所	銀行　　　　支店　	　		
		　	
　	摘要	
小切手	交付	年　　月　　日	　		
	番号