様式第49号
隔地払通知票　　　　　　　　　　　　　№　　　　　　　　

　	年度	
	会計	
　　　年　　月　　日
下記のとおり送金しましたから本書を持参のうえお受取下さい。	金額	円	
会計管理者			
債権者	　	　	
		　	ただし

月　　　　　日納　　　　　　　　　　　　　　　代金　	
　		
支払場所	銀行　　　　　　　　　　支店	　		
　
　	　	　	　上計の金額を受け取りました。
　　　年　　月　　日
　　　受取人住所
　　　　　　氏名
　　　　　会計管理者　殿	
　	収入印紙	　		
	　			
現金を受けとりましたら直ちに本書に捺印の上御送付下さい。

注意事項
1　受取人は裏面の領収証書欄に年月日住所氏名を記入し捺印して下さい。
2　受取人が代理人に現金を受領させようとするときは、本人が右の委任状欄に相当の事項を記入して押印するか又は別に委任状を提出して下さい。
この場合においては、代理人に表面領収証書欄に代理人であることを付記し記名して押印して下さい。
3　印紙税法の規定により印紙税を納めることになっている場合には所定の額に相当する収入印紙を貼付し消印して下さい。
4　この隔地払通知書は発行の日から1年を経過したときは銀行は支払をしませんから注意して下さい。
5　この隔地払通知書を亡失又は損傷したときは、直ちにこの通知書の発行者に届け出て下さい。	委任状	
	　	収入印紙	　	
	　	
	　	表面金額の受領をに委任します。	　	

年　　月　　日　　

(住所)　　　　　　　　　　　　

(氏名)　　　　　　　　　印