様式第54号
小切手支払未済資金調書　　　　　　　　　　　　　　　　№　　　　　　
年　　月　　日発行
　	起票者	　	会計管理者	(　　年　　月分)	
	　	　	　		
　
小切手振出済通知票	債権者氏名	金額	摘要	
振出小切手の番号	小切手振出年月日				
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	計	　	　	
備考
　　歳入徴収担当者にあてた調書において、当該支払未済資金の中に過誤納還付に係るものが含まれているときは、その旨を摘要欄に表示すること。