様式第55号
隔地払支未済資金調書　　　　　　　　　　　　　　　　　№　　　　　　
年　　月　　日発行
　	起票者	　	会計管理者	(　　年　　月分)	
	　	　	　		
　
隔地払請求票	債権者氏名	金額	摘要	
発行番号	発行年月日				
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	計	　	　	
備考
　　歳入徴収担当者にあてた調書において、当該支払未済資金の中に過誤納還付に係るものが含まれているときは、その旨を摘要欄に表示すること。