様式第58号
支払拒絶通知票　(　年度　会計)
No.　　　　　　　　
　　年　　月　　日　
会計管理者(氏名)
(収入事務受託者(氏名))	殿	　	
指定金融機関等　(名称)　印　
　下記の証券が支払拒絶となったので通知します。
証券	納入義務者	摘要	
種類	記号及び番号	券面金額	住所	氏名