様式第60号
　	小切手支払未済資金繰越金支払報告票(　年度　会計)　月分	　	

　　年　　月　　日　
　会計管理者　(氏名)　殿
指定金融機関　(名称)　印　
　下記のとおり報告します。
小切手振出済通知票発行番号	振出小切手	金額	摘要	
	番号	年月日			
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	合計