様式第61号
小切手支払未済資金組入報告票
(　　年度　　会計)　　月分
　　年　　月　　日　
会計管理者(氏名)
(指定金融機関(名称))	殿	　	

　	指定金融機関(名称)
(指定代理金融機関(名称))	印	

　下記のとおり報告します。
小切手振出済通知票発行番号	振出小切手	債権者氏名	金額	摘要	
	番号	年月日				
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	合計