様式第62号
隔地払支払未済資金納付報告票
(　　年度　　会計)　　月分
　　年　　月　　日　
会計管理者(氏名)
(指定金融機関(名称))	殿	　	

　	指定金融機関(名称)
(指定代理金融機関(名称))	印	

　下記のとおり報告します。
隔地払通知書	債権者氏名	金額	摘要	
発行番号	発行年月日				
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	合計