様式第64号
歳入金月計対照表
(　　年度　　月分)
　A表　(B表)
区分	歳入	戻出又は更正額	差引本月分収入高	前月までの累計	合計	摘要	
		小切手振出済通知受領額	うち支払済額	現金支払済額					
一般会計	　	　	　	　	　	　	　	　	
特別会計	会計	　	　	　	　	　	　	　	　	
	会計	　	　	　	　	　	　	　	　	
	会計	　	　	　	　	　	　	　	　	
	会計	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　(A表の場合)
　上記のとおり相違ないことを証明して下さい。
　　　　　年　　月　　日
指定金融機関　(名称)　印　　
　　会計管理者　(氏名)　殿	　　(B表の場合)
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
会計管理者　(氏名)　印　　
　　指定金融機関　(名称)　殿	
備考　1　A表とB表は、複写式とすること。
　　　2　更正に係る額は、当該欄の上段に　(　)　内書のこと。
　　　3　現金支払済額欄は、第96条の規定による現金払に係るものを記載すること。