様式第65号
歳出金月計対照表
(　　年度　　月分)
　A表　(B表)
区分	小切手振出済通知受領額	うち支払済額	現金支払済額	うち支払済額	摘要	
	前月までの累計	本月分	戻入振替又は更正	合計	本月分	累計	前月までの累計	本月分	戻入振替又は更正	合計	本月分	累計		
一般会計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
特別会計	会計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	会計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	会計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	会計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　(A表の場合)
　上記のとおり相違ないことを証明して下さい。
　　　　　年　　月　　日
指定金融機関　(名称)　印　　
　　会計管理者　(氏名)　殿	　　(B表の場合)
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
会計管理者　(氏名)　印　　
　　指定金融機関　(名称)　殿	
備考　1　様式第64号の場合と同じ。