様式第66号
歳入歳出外現金等月計対照表
(　　年度　　月分)
　A表(B表)
区分	受高	払高	差引残高	摘要	
		小切手振出済通知受領額	うち支払済額	現金支払済額			
前月までの累計	　	　	　	　	　	　	
本月分	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	

　　(A表の場合)
　上記のとおり相違ないことを証明して下さい。
　　　　　年　　月　　日
指定金融機関　(名称)　印　　
　　会計管理者　(氏名)　殿	　　(B表の場合)
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
会計管理者　(氏名)　印　　
　　指定金融機関　(名称)　殿	
備考　1　A表とB表は、複写式とすること。
　　　2　戻出額及び戻入額は、当該欄の上段に(　)内書のこと。
　　　3　現金支払済額は、第96条の規定による現金払に係るものを記載すること。