様式第73号
物品支出命令票	
年　　月　　日　決裁　	起票	　	物品管理者	　	
	　	　	　		
　	払出先	　	
　	分類番号	細分類番号	備品番号	　	
　	払出の理由	　	　	　	　		
　	
　	品名	規格品質	型状寸法	数量	単位	単価	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　	払出区分	譲与・貸付・修繕渡・返還・売払・廃棄・亡失	　	
	払出期日	　　年　　月　　日	　	受払	　	
　	受	　		
　	領収証書	　	整理	　	会計管理者等	　	払	　		
	所属	　		　		　		保管	　		
	氏名	印						供用累計	　		
　	
備考
　1　次に掲げるものの供用のための払出しについては、1月分の払出数量を一括して月末に受払欄の記帳をすることができる。
　　(1)　消耗品のうち、燃料及び日常事務用の消耗品で市(町村)長の指定するもの
　　(2)　原材料のうち、じゃり及び砂の類
　2　供用累計欄は、備品の場合にのみ記載すること。