様式第1号(第4条関係)
　	受付番号	
	　	
雑穀加工施設使用(変更)許可申請書
　
　　年　　月　　日　　
　
　　九戸村長　　　　殿
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
(代表者TEL　　　　　　　　　　)　　　
　下記のとおり雑穀加工施設を使用(変更)したいので申請します。	
使用目的	　	
使用の年月日及び使用時間	年　　　月　　　日(　　　曜日)　　　時　　　分から
年　　　月　　　日(　　　曜日)　　　時　　　分まで	
使用人員	　　　　　　　　　　名	
使用する設備及び備品等	　	
使用の責任者	氏名　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　)	
	勤務先　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　)	
備考