様式第2号(第5条関係)
雑穀加工施設使用(変更)許可書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　殿

九戸村長　　　　　　　　　印　　

　次のとおり雑穀加工施設の使用(変更)を許可する。	
使用目的	　	
使用の年月日及び使用時間	年　　　月　　　日(　　　曜日)　　　時　　　分から
年　　　月　　　日(　　　曜日)　　　時　　　分まで	
使用人員	　　　　　　　　　名	
使用する設備及び備品等	　	
使用の責任者	氏名　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　　　　)	
	勤務先　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　　　　)	
許可の条件	1　諸規定に違反したときは、許可を取り消すことがある。
2　施設･設備･器具を汚損若しくは破損したときは、現状に復すほか、賠償をしなければならない。
3　使用後は、整理、整頓、清掃をしなければならない。	
備考