様式第3号(第8条、第9条関係)
雑穀加工施設使用料金減免申請書(還付請求書)

年　　月　　日　　

　　九戸村長　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
名称及び　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり施設の使用料金の減免申請(還付請求)します。	
使用施設名	　	
使用目的	　	
使用の年月日及び使用時間	　	
使用する設備及び備品等	　	
減免(還付)を受けようとする金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免(還付)を受けようとする理由