様式第4号(第11条関係)
雑穀加工施設等破損(亡失)届

年　　月　　日　　

　　九戸村長　　　　殿

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり雑穀加工施設の設備、備品を破損･亡失しましたので、お届けします。

記
1　破損･亡失の日時　　　年　　月　　日　午前･午後　　時　　分ごろ
2　破損･亡失した施設設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　破損･亡失の状況	
詳細に記入