様式第1号(第5条関係)
　	経由機関名	　	
	経由機関受付日	年　月　日	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　殿
農林業振興資金貸付申請書
　九戸村農林業振興資金貸付規則第5条の規定により、次のとおり農林業振興資金を貸付け願いたく申請します。
記
申請者	住所	〒　　　九戸郡九戸村大字　　第　　地割　　番地　	
	団体の名称	　	
	(ふりがな)
氏名又は代表者名	　	年齢	性別	電話番号	
		印　	歳	　	　	

連帯保証人	住所	〒　　　九戸郡九戸村大字　　第　　地割　　　番地	
	(ふりがな)
氏名	　	年齢	性別	電話番号	
		印　	歳	　	　	

借り受けようとする事業費及び申請額	　	事業実施期間	
事業費	申請額(貸付額)	　	着手(予定)年月日	完了予定年月日	
円	円	　	平成　年　月　日	平成　年　月　日	

　	借受計画	
	1年目	2年目	3年目	4年目	5年目	
借受日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	
借受金額	円	円	円	円	円	

償還期間	据置期間	償還計画	
		1年目	2年目	3年目	4年目	5年目	6年目	7年目	
		年月日	償還額	償還額	償還額	償還額	償還額	償還額	償還額	
年	年	　年　月　日	円	円	円	円	円	円	円	
過去に借り受けた農林業振興資金
年度	金額	借入資金の用途	　	借り受けようとする事業の細目別内訳	
　	円	　	　	細目	事業量	事業費	貸付額	
　	　	　	　	　	　	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	
備考1　貸付申請者が農林業者の組織する団体である場合は、別紙の団体概要を添付すること。
　　2　貸付申請書に事業計画書及び経営改善計画書を添付すること。	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	計	　	　	　	

別紙
団体の概要
名称	　	
主たる事務所の所在地	　	
会員数	　	
事業の概要	　	
設立の時期	年　　　月　　　日	
代表者の氏名	職名　　　　　　　　　　　氏名	
資産の概要及びその他参考事項	　	
注　定款又は規約の写しを添付すること。

◎貸付申請に係る連帯債務者及び連帯保証人
連帯債務者	住所	氏名	印	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計　　　　　　　　　　　　　人	

連帯保証人	住所	氏名	印	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計　　　　　　　　　　　　　人