様式第1号(第4条関係)

　	受付番号	
	　	

九戸村体育センター使用(変更)許可申請書

年　　月　　日　

　九戸村長　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
名称及び氏名　　　　　　　　　　　　
(代表者連絡先　　　　　　　　　　)　

　下記のとおり九戸村体育センターを使用(変更)したいので申請します。	
使用目的	　	
使用の年月日及び使用時間	　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分まで	

使用人員	
名　	内訳	1　児童・生徒　　　　　　　　　　　名	
			2　一般　　　　　　　　　　　名	
使用する設備及び備品等	　	
使用料金	　　金　　　　　　　　　円　　：　　無料	
会場使用の責任者	　氏名　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　)	
	　勤務先　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　)	
備考