様式第2号(第5条関係)

　	許可番号	
	　	

九戸村体育センター使用(変更)許可書

年　　月　　日　

　主催団体及び代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　殿

九戸村長　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり九戸村体育センターの使用(変更)を許可する。	
使用目的	　	
使用の年月日及び使用時間	　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時　　分まで	

使用人員	
名　	内訳	1　児童・生徒　　　　　　　　　　名	
			2　一般　　　　　　　　　　名	
使用する設備及び備品等	　	
使用料金	　　金　　　　　　　　　円　　：　　無料	
会場使用の責任者	　氏名　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　)	
	　勤務先　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　)	
許可条件	　	
※　この許可書は、使用当日体育センター事務室の係員に提示してください。