様式第3号(第10条関係)

九戸村体育センター施設等破損(亡失)届

年　　月　　日　　

　九戸村長　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり九戸村体育センターの施設、備品を破損・亡失いたしましたので、お届けいたします。

記

1　破損・亡失の日時　　　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分ころ

2　破損・亡失した施設設備

3　破損・亡失の状況
詳細に記入のこと