様式第5号(第19条関係)
(表)
部分休業承認請求書
(任命権者)
　　　　　　　　様
　次のとおり部分休業の承認を請求します。	請求年月日　　　　　年　　月　　日　　
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
3　備考	　	
	　	
	　	
(注)①　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書などのいずれか)を添付すること。(写しでも可)
　　②　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　③　該当する□にはレ印を記入すること。
※任命権者記入欄
受理年月日	年　　　月　　　日	□　承認　　　　□　不承認	
決裁年月日	年　　　月　　　日	職　名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　	
決裁欄	　	　	　	　		
	　	　	　	　		

(裏)
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	経由者印	承認権者印	備考	
	午前	午後						
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分