様式第10号

第号	災害等による期限延長申請書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　　様
納税者（特別徴収義務者）　
　住（居）所　　
（所 在 地）　　　　　　　（電話）　
　氏名　　　
（名称）　　　　　　　　　　　
　下記のとおり災害等による期限の延長を受けたいので申請します。	
期限の延長を受けようとする事項		
年度	税目	期（月）別事業年度	納期限	税額	申告、申請、請求その他書類の提出又は納付（納入）期限	延長を受けようとする期限	
				円			
期限の延長を必要とする理由		
摘要		
（根拠法令　村税条例第18条④）