様式第11号

第号	災害等による期限延長承認（不承認）通知書	
年　　月　　日　
　納税者（特別徴収義務者）
　　住（居）所
　　（所在地）
　　　　　　　　　　　様
九戸村長　　　　　　　　　㊞　
　　　　　年　　月　　日付で申請のあった災害等による期限の延長について、下記のとおり承認（不承認）したので通知します。	
期限の延長を受けようとする事項		
年度	税目	期（月）別事業年度	納期限	税額	申告、申請、請求その他書類の提出又は納付（納入）期限	延長を受けようとする期限	
				円			
（不承認）の理由		
摘要		
（根拠法令　村税条例第18条⑤）　　
　（注）この処分（不承認の場合又は申請の全てを承認しなかった場合）について不服がある場合は、この通知書を受取った日の翌日から起算して60日以内に村長に対して異議申立をすることができます。