様式第12号

第号	担保権付財産の譲渡にかかる徴収通知書	
年　　月　　日　
　質権又は抵当権者
　　住（居）所
　　（所在地）
　　　　　　　　　　様
九戸村長　　　　　　　　　㊞　
　あなたが質権又は抵当権を設定している譲渡財産を換価したときに、配当を受けるべき金額のうちから納税者又は特別徴収義務者の滞納金額のうちから、下記の金額を徴収することにしましたから通知します。	
納税者
（特別徴収義務者）	住（居）所
（所在地）		
	氏名
（名称）		
滞納金額	年度	税目	期別	納期限	税額	過少申告、不申告重加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
					円	円	円	円	円	円	

	合計							
徴収金額（地方税法第14条の16第２項第１号の金額から地方税法第14条の16第２項第２号の金額を差引いた金額）	円　	
担保権付財産	名称	数量	性質	所在	
					
備考
　１　「延滞金額」は、それぞれ起算日から納付の日までの期間の日数に応じ税額に年14.6％（納期限の翌日から１カ月を経過する日までの期間については、年4.1％）の割合を乗じて計算した額を納めてください。
　２　「滞納処分費」は、滞納処分による財産の差押、交付要求、差押財産の保管、運搬、換価及び修理等差押えた有価証券、債権及び無体財産権等の取立並びに配当に関する費用でこの文書の作成した日までのものです。	
（根拠法令　地方税法第14条の16④、同法施行令第６条の６①）
　（注）この処分について不服がある場合は、この通知書を受取った日の翌日から起算して60日以内に村長に対して異議申立をすることができます。