様式第13号

第号	担保権付財産の譲渡にかかる交付要求書	
年　　月　　日　
　要求先の執行機関名　様
九戸村長　　　　　　　　㊞　
　地方税法第14条の16第５項の規定により下記の徴収金額を担保権者が配当を受けるべき金額のうちから徴収するため交付要求します。	
納税者
（特別徴収義務者）	住（居）所
（所在地）		
	氏名
（名称）		
滞納金額	年度	税目	期別	納期限	税額	過少申告、不申告重加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
					円	円	円	円	円	円	

	合計							
徴収金額（地方税法第14条の16第２項第１号の金額から地方税法第14条の16第２項第２号の金額を差引いた金額）	円　	
交付要求に係る財産又は事件名		
差押年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
所有者	住（居）所（所 在 地）		
	氏名（名称）		
担保権者	住（居）所（所在地）	氏名（名称）	登記順位	
				
備考
　１　「延滞金額」は、それぞれ起算日から納付の日までの期間の日数に応じ税額に年14.6％（納期限の翌日から１カ月を経過する日までの期間については、年4.1％）の割合を乗じて計算した額を納めてください。
　２　「滞納処分費」は、滞納処分による財産の差押、交付要求、差押財産の保管、運搬、換価及び修理等差押えた有価証券、債権及び無体財産権等の取立並びに配当に関する費用でこの文書の作成した日までのものです。	
（根拠法令　地方税法第14条の16⑤、同法施行令第６条の６②）