様式第17号

第号	徴収猶予（期間延長）申請書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　様
　納税者　　　　
（特別徴収義務者）　
住（居）所　　　　（電話）　
（所在地）　　　
　氏名　　　　　　　　　　
（名称）　　　

　下記の金額について、徴収猶予（期間延長）を申請します。
　なお、徴収猶予（期間延長）の承認を受けた場合は、下記の分納計画のとおり納付することはもちろん、新しく納期の到来する村税も納期限までに必ず納付します。	
年度	税目	期別	納期限	税額	過少申告、不申告重加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
				円	円	円	円	円	円	

										
合計							
徴収猶予（期間延長）を受けようとする期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
徴収猶予（期間延長）を必要とする理由		該当条項	地方税法第15条第１項、第１号、第２号、第３号、第４号、第５号、第２項第３号	
納税担保	担保物件	有　　無	理由		
	差押解除申請	有　　無			
	保証人	住（居）所	職業	氏名	印	生年月日	
						年 　月 　日	
						年　 月 　日	
分納計画	①	月　日限	②	月　日限	③	月　日限	④	月　日限	⑤	月　日限	
		円		円		円		円		円	
	⑥	月　日限	⑦	月　日限	⑧	月　日限	⑨	月　日限	⑩	月　日限	
		円		円		円		円		円	
摘要		
（根拠法令　地方税法第15条①②、村税条例施行規則第６条①）