様式第18号

第号		
年　　月　　日
　九戸村長　　　　　　　　様
　所在地　　　（電話　　　）
法人名及び代表者　　　
　氏名　　　　　　　　㊞
　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの事業年度（確定・中間）申告書にかかる村民法人税割の徴収猶予を下記のとおり申請します。	
本事業年度中に有していた事務所又は事業所の名称及び所在地	名称	所在地	

納期限	年　月　日	税額のの額の納付の方法	納付額	円	
税額	円		納付年月日	年　　月　　日　	
徴収猶予を受けようとする税額	円		※確認		
徴収猶予を受けようとする期間	納期限から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
分納方法	納付月日	税額	延滞金	※　納付年月日	
	年　　月　　日　	円	円	　年　　月　　日　	
	年　　月　　日　	円	円	年　　月　　日　	
	年　　月　　日　	円	円	年　　月　　日　	
	年　　月　　日　	円	円	年　　月　　日　	
摘要		
（根拠法令　地方税法第15条の３②）