様式第19号

第号	徴収猶予（期間延長）承認通知書	
年　　月　　日　
　納税者（特別徴収義務者）
　　住（居）所
　　（所在地）
　　　　　　　　　　　様
九戸村長　　　　　　　　㊞　
　　　　　年　　月　　日付で申請のあった徴収猶予（期間延長）については承認しますから納付計画のとおり納付することはもちろん新しく納期の到来する村税も指定された納期限までに必ず納付してください。	
年度	税目	期別	納期限	税額	過少申告、不申告重加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
				円	円	円	円	円	円	

										
合計							
徴収猶予（期間延長）を受けようとする期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
徴収猶予（期間延長）を必要とする理由		該当条項	地方税法第15条第１項第１号、第２号、第３号、第４号、第５号、第２項第３号	
納税担保	担保物件	有　　無	理由		
	差押解除申請	有　　無			
	保証人	住（居）所	職業	氏名	印	生年月日	
						　年月日	
						　年月日	
分納計画	①	月　日限	②	月　日限	③	月　日限	④	月　日限	⑤	月　日限	
		円		円		円		円		円	
	⑥	月　日限	⑦	月　日限	⑧	月　日限	⑨	月　日限	⑩	月　日限	
		円		円		円		円		円	
摘要		
（根拠法令　地方税法第15条④、村税条例施行規則第６条②）