様式第21号

第号	徴収猶予にかかる差押財産解除申請書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　様
納税者（特別徴収義務者）　　　　　　　
住（居）所　　
（所在地）　　
　氏名　　　　　　　　㊞　
（名称）　　
　下記のとおり差押の解除を申請します。	
徴収猶予金額	年度	税目	期別	納期限	税額	過少申告、不申告重加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
					円	円	円	円	円	円	

											
	合計							
徴収猶予承認年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
差押物件	名称	数量	性質	所在	差押年月日	
					年　　月　　日　	
					年　　月　　日　	
					年　　月　　日　	
					年　　月　　日　	
					年　　月　　日　	
差押解除を受けようとする物件		
摘要		
（根拠法令　地方税法第15条の２②、村税条例施行規則第７条①）