様式第25号

第号	換価猶予（期間延長）申請書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　様
納税者（特別徴収義務者）　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住（居）所　　　
（所在地）　　　　　（電話　　）　
　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称）　
　下記の金額について、換価猶予（期間延長）を申請します。
　なお、換価猶予（期間延長）の承認を受けた場合は、下記の分納計画のとおり納付することはもちろん新しく納期の到来する村税も納期限までに必ず納付します。	
年度	税目	期別	納期限	税額	過少申告、不申告重加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
				円	円	円	円	円	円	

										
合計							
換価猶予（期間延長）を受けようとする期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
換価猶予（期間延長）を必要とする理由		該当条項	地方税法第15条の５第１項第１号、第２号	
納税担保	担保物件	有　　無	理由		
	差押解除申請	有　　無			
	保証人	住（居）所	職業	氏名	印	生年月日	
						年　　月　　日	
						年　　月　　日	
分納計画	①	月　日限	②	月　日限	③	月　日限	④	月　日限	⑤	月　日限	
		円		円		円		円		円	
	⑥	月　日限	⑦	月　日限	⑧	月　日限	⑨	月　日限	⑩	月　日限	
		円		円		円		円		円	
摘要		
（根拠法令　村税条例施行規則第８条）