様式第33号

第号	固定資産税減免申請書	

年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　様
納税者　　　　
住（居）所　　　　　（電話）　
（所在地）　　　
　氏名　　　　　　　　　
（名称）　　
　下記のとおり固定資産税の減免を受けたいので、申請します。	
土地	所在地番	地目	地積	価格	
			㎡	円	
家屋	所在地	家屋番号	種類	構造	床面積	価格	
					㎡	円	
償却資産	所在地	種類	数量	価格	
				円	
減免を受けようとする税額	円　　	
減免を受けようとする理由		
減免事由を証明する添付書類		
摘要		
（根拠法令　村税条例第69条②）