様式第35号
（身体障害者用）
第号	軽自動車税減免申請書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　様
納税者　　　　　
住（居）所　　　　　　　（電話）　
（所在地）　　　　　
　氏名　　　　　　　　　
（名称）　　　　
　下記のとおり軽自動車税の減免を受けたいので申請します。	
減免を受ける者	住（居）所（所在地）		
	氏名（名称）		
	身体障害者との関係		
身体障害者	住（居）所		
	氏名		
	年齢	歳	
軽自動車等を運転する者	住（居）所		
	氏名		
	身体障害者との関係		
身体障害者手帳	番号		
	交付年月日	年　　　月　　　日	
	障害名及び障害の程度		
軽自動車等の形状	車両番号		車名及び形式		
	主たる定置場の位置		用途		
	種別		使用目的		
運転免許証の番号等	運転免許証の番号		減免を受けようとする税額	円	
	　　〃　　交付年月日	年　 月　 日			
	　　〃　　有効期限	年　 月　 日			
	運転免許の種類				
	　　〃　　　　 条件				
減免事由を証明する添付書		
摘要		
（根拠法令　村税条例第86条②）