様式第38号

第号	延滞金免除申請書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　様
納税者（特別徴収義務者）　　　　　　　
住（居）所　　　　　（電話）　
（所在地）　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　
　下記のとおり延滞金の免除を受けたいので、申請します。	
年度	税目	期（月）別事業年度	納期限	税額	左のうち徴収（換価）猶予を受けた税額	徴収（換価）猶予を受けた期間	左の期間に対応する延滞金額	
				円	円		円	

								

免除申請の理由		
摘要		
（根拠法令　地方税法第15条の９②、村税条例施行規則第13条①）