様式第40号

第号	延滞金減免申請書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　　様
納税者（特別徴収義務者）　　　　　　　
住（居）所　　　　　（電話）　
（所在地）
　氏名　　　　　　　　　
（名称）
　下記のとおり延滞金の減免を受けたいので申請します。	
年度	税目	期別事業年度	納期限	税額	左の税額に係る延滞金額	減免を受けようとする延滞金額	
				円	円	円	

							
							
合計				
減免を受けようとする理由		
摘要		
（根拠法令　村税条例施行規則第14条②）